发表于 2019-11-20 23:20:08
英国《独立报》今日报道，在英国国家医疗服务体系(NHS)历史上最大的母婴丑闻中，数十名婴儿和母亲死于一家医院的病房内。
一份被泄露的内部报告显示，在长达40年的时间里，医生、助产士和医院老板屡次失职，临床渎职行为仍未得到遏制。
报告特别提到了，1979年至2017年在什鲁斯伯里和特尔福德医院信托基金(SATH)至少导致42名婴儿和3名母亲死亡。
调查发现，超过50名儿童在出生时因缺氧而导致永久性脑损伤，另有47例护理不合格。
一位资深NHS体系内的消息人士向《独立报》透露：“我认为你可以绝对自信地说，这是英国已知最大的产妇科丑闻。早期的调查结果显示，有几十起案例都是可以避免的死亡。”
目前，有600多起案件正在接受调查，仍有数百起案件有待观察，预计相关死亡人数将增加。截至2018年底，独立调查委员会仍在收到死亡和受伤报告。
2004年至2013年间，莫克姆贝丑闻(Morecambe Bayscandal)导致坎布里亚郡(Cumbria)弗内斯综合医院(Furness General Hospital)发生了11名婴儿和1名母亲死亡的事件。
在SATH的调查发现，由于后续调查不达标准，未能确保吸取教训，临床的问题一直未得到遏制，而死者家属则受到“明显缺乏仁慈和尊重”的待遇。
工作人员把已故婴儿称作“它”（it），或者把名字弄错了，而许多悲伤的父母被告知他们的遭遇只是个例。
有一次，婴儿的尸体甚至在长达几周的尸检中腐烂，以至于母亲在下葬前无法最后一次见到孩子。
SATH报告显示，早在2007年，监管机构就已经意识到了一些问题，医疗质量委员会的前身——医疗保健委员会强调了对受伤婴儿的担忧。
然而，报告得出结论称，委员会有信心进行必要的改进，但这种信心是“错误的”。
今天的爆料源于斯坦顿-戴维斯(Stanton-Davies)一家的经历。2009年3月，他们在SATH的分院失去了他们的小女儿凯特，原因是助产士未能监测她的病情，以及其他一系列失误。
后来才发现，这个小女孩本不该来到人世，因为她的母亲里安农·戴维斯(Rhiannon Davies)应该属于高危妊娠。
在随后长达十年的斗争中，他们决心确保吸取教训，这促使他们展开了新的调查。
他们一开始只是为了确保凯特的死因调查，然后，当陪审团的调查确认他们的女儿的死亡是可以避免的，他们要求NHS重新检查它是如何调查周围的情况的。
随后的审查发现，助产士前负责人凯西·史密斯存在系统性缺陷，还有其他助产士修改了病历。
再之后，他们与第二名婴儿皮帕·格里菲斯(Pippa Griffiths)的父母合作，给卫生部长杰里米·亨特(Jeremy Hunt)写信，后者在2017年下令进行独立调查。
起初，调查范围仅限于该信托机构的23个家庭，但去年《健康服务杂志》(Health Service Journal)曝光了数十起包括死亡在内的病例。
这项由助产士唐娜·奥克肯登领导的评估，随后被卫生部长马特·汉考克扩大，而信托基金的两家医院——皇家什鲁斯伯里医院和特尔福德的皇家公主医院——也采取了特殊措施。
戴维斯说，报告中透露的调查结果显示，信托基金长期无法从过去的错误中汲取教训，她补充称：“因我女儿的死亡表示谴责”，并说：“如何容忍这种情况这么久？这太可怕了。”
《独立报》向主持莫克姆贝丑闻调查的比尔·柯克普提供了一份文件的副本。后者表示，这份报告读起来很“可怕”，而且与弗内斯总医院(Furness General Hospital)的丑闻有“明显的相似之处”。
他说：“我看过之后觉得很失望。莫克姆贝事件已经够糟糕了，但两年后其他地方又出现了类似的事情，这表明我们没有吸取教训。”
这两个医疗组织的错误不是偶然，它们指出了一个潜在的系统性问题，这个问题可能潜伏在其他部门。至关重要的是，我们要认识到原因，以及我们可以为此做些什么。有充分的证据表明，一些直截了当但影响深远的措施将使所有产科单位受益，并大大降低再次发生类似大规模灾难的可能性。”
在这份报告中，奥克肯登女士总结道，许多案例都是“知识、团队合作和风险处理方法”的临床失败，以及医院老板未能调查错误、发现关键风险并与家属进行适当沟通。
她写道：“这些都是个人和家庭遭受的苦难和悲伤的真正记录。”
“她们在产科护理方面的经验本应被认为是她们一生中最有价值的经验之一，但却导致了悲剧的发生，这种悲剧至今仍有持久和深远的影响。”
“由于这些家庭的积极参与，这项评估是英国国家医疗服务体系(NHS)迄今为止在单一服务中对婴儿和产妇发病率和死亡率进行的最大评估之一。”
詹姆斯·蒂特姆博说，他的儿子约书亚于2008年因照顾不善而去世，他对案件的调查帮助很大。
他说:“更多的证据表明，NHS需要正视这样一个事实，即产科服务存在系统性问题。”
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