罗田县湖北天堂水电股份有限公司“11·9”一般触电事故调查报告

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2020年11月9日10时47分，湖北天堂水电股份有限公司三级水电站在进行升压站设备检修过程中，发生一起触电事故，造成1名作业人员死亡，1名作业人受伤，直接经济损失150万元。
接到事故报告后，县委、县政府高度重视，分管领导责成相关部门负责人及时赶到现场，指导事故善后处置和调查处理等工作。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，11月10日，县政府依法成立了由县应急管理局牵头,县纪委监委、县总工会、县公安局、县水利和湖泊局、河铺镇政府等单位组成的罗田县湖北天堂水电股份有限公司“11.9”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”）,同时委托黄冈市利佳安全技术咨询有限公司聘请机电、电气等方面的专家组成技术支撑组，开展事故调查工作。
调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查询问、查阅资料、搜集证据和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人处理和防范措施的建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
(一)公司基本情况
湖北天堂水电股份有限公司(以下简称天堂水电公司)，成立于1997年10月13日，位于罗田县河铺镇牌形地林家垸村，法定代表人童某某，注册资本xxxx万元，公司类型为股份有限公司（非上市），统一社会信用代码xxxxxxxx，经营范围为水力发电，机械维修、校验；碳化硅冶炼和精加工及销售。该公司下辖梯级发电站5座（一级、二级、三级、四级、五级等均通过了农村水电站安全生产标准化二级达标），总装机11台，现总容量为30190 KW，设计年发电量9000万KWH。是一个以梯级水力发电为主，集碳化硅冶炼、水电工程建筑设计安装和其它多种经营于一体的国有控股企业，现有干部职工200人。
(二)三级水电站基本情况
罗田县天堂三级水电站（以下简称三级电站）隶属于湖北天堂水电股份有限公司，位于罗田县大地坳陡水铺,为有坝引水式电站。小一型水库一座，库容225万立方米。电站安装两台立式机组，容量为3200KW+1600KW，设计年发电量1559万千瓦时。2013年通过增效扩容改造，1号机组出力为3670千瓦，2号机组出力为2000千瓦。2018年10月，取得《农村水电站二级安全生产标准化》达标证书（证书编号：鄂农电标XXXXXXXXXXXX，有效期至2021年4月）。电站主要负责人方某，副站长朱某某，生产办主任兼安全员姚某。11月7日，根据冬修工作安排对电气设备进行预防性试验，天堂水电公司对三级电站下达了“电气第一种工作票”（第03号），工作时间为11月7日9时至11月8日16时。
（三）冬修基本情况
2020年11月3日，天堂水电公司为排查安全隐患、排查设备故障，有效提高设备运行率，开展年度冬季检修活动，并下达了《2020年冬季检修任务的通知》（鄂天电司〔2020〕19号），明确了公司生产技术部及各级电站(二级、三级、四级、五级)的“冬修任务”，时间为2020年11月5日至2020年11月30日，检修任务为发电、电气、升压站等设备进行检查、维护、保养。
（四）事故当事人的基本情况
1.死者基本情况
周某某，男，身份证号码xxxxxxx，终年x岁，家庭住址为xxxxxxx，系三级电站职工。于1993年招聘到三级电站工作，先后担任运行班副班长、班长，生产办副主任等职务。
2.伤者基本情况
周某某，男，身份证号码:xxxxxxx，现年x岁，家庭住址为xxxxxx，系三级电站职工。于1993年招聘到三级电站工作，曾任副班长、班长，生产办电修班长等职务。目前，在武汉市第三医院接受治疗，诊断结果为电击伤、肋骨多处骨折。
二、事故发生经过、应急救援、事故报告和善后情况
（一）事故发生经过
2020年11月9日上午8时许，天堂水电公司生产技术部负责人何某带领机电修试工作班6人到三级电站升压站，对侯簰线线路停电进行试验工作。同时，三级电站机电负责人朱某某带领电气检修人员5人也在升压站进行检修工作。8:36分，四级电站接受公司调度命令，断开33DL、336G、331G，将侯簰线停电，试验工作班开始工作。10:18分，机电修试工作班为图简便省事，未履行停电操作票，通知公司调度将大簰线线路停电，进行大簰线线路侧避雷器试验。停电后电气检修班即行在332G构架上开始工作。
10:40分，试验工作基本结束时，三级电站电气检修工作班三人登上332G构架，开始相序漆涂刷工作。10：47分，水电公司机电修试工作班在试验工作完毕准备撤离现场时，大簰线路突然来电，正在332G构架上刷漆的3名电气检修班作业人员，除面向开关侧的方某某侥幸跳下外，面向线路侧的周某某和周某某都被吸附在导体上。
（二）应急救援及评估情况
现场其他作业人员发现险情后，立即采取系列救援措施。施救人员先是用木梯对周某某和周某某进行施救，因周某某侧身处构架上隔离开关中相，无法脱离电源，就先将周某某推脱离导体。周某某坠落地面后，现场人员立即进行施救，很快就恢复清醒状态。因触电接地时电压大幅下降，暂时脱离导线，周某某身体微蹲于刀闸支座间。地面人员救援误认为线路已停电，就登梯解救周某某，在周某某被拖动后肢体再度碰触带电导体，导致两名救护人员以及周某某从梯子坠落地面。两名救护人员被电击落未受伤，周某某处于无意识状况，地面救护人员在联系120急救的同时，第一时间对伤者采取系列的施救措施。天堂水电公司相关负责人接到事故报告后，立即赶赴现场。为争取抢救时间，安排一台车辆将伤势严重的周某某送往河铺镇医院抢救，另一台车辆将伤势轻微的周某某送往县人民医院，途中与120救护车会合。
11:20分，河铺镇医院宣布周某某因抢救无效死亡。12:10分，县人民医院对周某某进行相关检查、处置后，因无触电方面治疗经验，建议将伤者送武汉第三医院治疗。天堂水电公司随即安排车辆将周某某送往武汉第三医院进行治疗，目前身体状况较为稳定。
经评估，本次救援行动及时，处置有效。
（三）事故报告、善后处理及直接经济损失情况
天堂水电公司主要负责人接到报告后迅速向县水利和湖泊局、县应急管理局报告了事故情况。县应急管理局接到报告后，及时向县政府分管领导和市安办报告了事故简要情况。
事故发生后，县委、县政府高度重视，责成县水利和湖泊局协助天堂水电公司要妥善处理善后工作，维护社会稳定；同时要做好舆情控制，及时发布事故信息。
11月9晚，在县水利和湖泊局的协调下，天堂水电股公司与死者家属协商达成共识，共计赔偿115万元，并签订赔偿协议，家属情绪稳定。
三、系统来电电源分析
在事故调查中，事故调查组根据接线情况和当时设备状况，分析了大簰线路停电作业时，突然来电的所有可能性，结合询问相关人员情况、现场记录、视频监控、自动化监控系统采样记录及事件记录等依据，调查组进行逐一确认和排除。
1.若主电源四级站大簰线经32DL合闸送电，需经合上321G、326G和32DL方可送电。而根据相关运行日志、视频间接佐证等，自10:21分大簰线停电后，至12:19分线路恢复送电，期间32断路器和同名隔离开关均无操作，且自动化监控系统事件记录能证明。即以现有证据判断，此处送电的可能性可以排除。
2.若三级电站由另一回线路倒电至触电地点，需35kV母线带电后，分别合上三级331G、332G、33DL方可实现。按现场人员描述，发生触电的电源源于线路侧，通过三级站自动加监控装置和系统事件记录也证实，其时段三级33DL在断开位置且无操作。即以现有证据判断，此处倒送电可能性可以排除。
3.对天堂抽水蓄能电站经其厂区备用电源箱式变压器反送电至大簰线的可能性：事故调查组走访了天堂抽水蓄能电站，调阅相关记录、自动化监控系统记录数据等，确认其电站用电处线路有 ATS022双电源开关，具有机械联锁、电气互锁、主电源优先功能,经查其设备全部运行正常，没有证据表明事故时段存在反送电情况。此处送电的可能性可以排除。
4.对大簰线线路周围其它高压导线断线跌落触碰送电至线路的可能性：事故调查组经调查事故发生时，持续4分钟的带电时间内，二级电站35kV厂用变压器带电，暂时恢复了400V厂用电系统供电。如其他线路断线碰触，则首先需要同为35kV线路，而且需要三相导线分别对应搭接无误。这是不可能的。此可能性可以排除。
5.对天堂水库管理处400V电源经由35kV变压器反送至线路的可能性：事故调查组走访了天堂水库管理处，现场查看配电房内配电柜上刀闸、空气开关，发现所有空气开关没有失压脱扣功能和电气联锁功能，存在设备安全隐患。调查组对此处由400V反送电的可能性存在疑问，但因无岗位操作记录、视频记录等可查询，且鉴于现场设施情况，故无法排除该处反送电的可能。
四、事故原因与性质认定
(一)事故直接原因
作业人员违反《电业安全作业规程》的规定，违章作业。两班人员在作业过程中，在上332G构架作业前，仅电话告知相关单位停电相关情况、拉开该线路主电源侧断路器（四级电站32DL）和同名隔离开关，未采取安全措施对线路相关联点和可能向线路反送电处亦未断开和隔离，以至于系统高压电线突然通电后，造成作业人员触电事故发生。
（二）事故间接原因
企业安全生产主体责任落实不到位：天堂水电公司安全管理制度和岗位安全操作规程执行不到位、安全隐患排查整改不及时不彻底，是造成此次事故的主要原因；‚作业人员违反作业安全规程，未办理停电检修工作票作业；ƒ天堂水库管理处现场配电房内配电柜上刀闸、空气开关没有失压脱扣功能和电气联锁功能，存在设备安全隐患没有及时排查治理，均为此次事故发生造就了条件；„现场安全生产组织、管理混乱，现场作业安全交底不清、监督不力，对未办理停电作业票证的作业未及时制止、整改，停电、送电调度无序，是此次事故的重要原因；…安全生产教育培训不够、应急救援演练落实不到位，也是此次事故的原因之一。现场作业人员对岗位作业风险辨识能力缺乏，应急救援人员安全意识、现场处置能力不足（未准确判断事故现场线路是否带电），应急救援实施不到位，造成了救援过程中人员的二次伤害。
（三）事故性质
经调查组认真调查及综合分析认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
(1)建议免于追究责任的责任人员
1.周某某，现场作业人员（三级电站机电组组长）。安全意识淡薄，在不具备安全作业条件的情况下，违规作业，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。因其在事故中死亡，免于追究责任。
2.周某某，现场作业人员（三级电站机电组副组长）。安全意识淡薄，在不具备安全作业条件的情况下，违规作业，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。因其在事故中受伤，免于追究责任。
（2）建议由湖北天堂水电股份有限公司依据公司相关管理规定处理的责任人员
方某某、詹某某、黄某、肖某某、林某某、彭某、肖某、彭某、彭某某、姚某等人员安全意识淡薄，违反安全工作规程，对该起事故负有责任。建议由湖北天堂水电股份有限公司依据公司相关管理规定，对其进行处理，并将处理结果书面报送县水利和湖泊局及县应急管理局备案。
（3）建议给予党纪处分及行政处分的责任人员
1.何某，中共党员，天堂水电公司生产技术部主任（冬修负责人）。未认真履行安全管理人员工作职责，未严格执行安全工作规程和调度规程，对该起事故负有直接管理责任。
建议由县纪委监委对其进行调查处理。
‚建议由湖北天堂水电股份有限公司依据公司相关管理规定，对其进行处理，并将处理结果书面报送县水利和湖泊局及县应急管理局备案。
ƒ建议由县安委会办公室依据《黄冈市安全生产“一票否决”和重点管理实施办法》第九条第（一）项的规定，对其实行“一票否决”。
2.朱某某，中共党员，三级电站副站长。未认真履行安全管理人员工作职责，未及时发现、制止和纠正现场作业人员违反操作规程的行为，对该起事故负有直接管理责任。
建议由县纪委监委对其进行调查处理。
‚建议由湖北天堂水电股份有限公司依据公司相关管理规定，对其进行处理，并将处理结果书面报送县水利和湖泊局及县应急管理局备案。
3.刘某某，中共党员，天堂水电公司生产技术部副主任。未认真履行安全管理人员工作职责，未及时制止和纠正现场作业人员违反操作规程的行为，对该起事故负有管理责任。
建议由县纪委监委对其进行调查处理。
‚建议由湖北天堂水电股份有限公司依据公司相关管理规定，对其进行处理，并将处理结果书面报送县水利和湖泊局及县应急管理局备案。
4.方某，中共党员，三级电站支部书记、站长。履行工作职责不到位，未根据本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。
建议由县纪委监委对其进行调查处理。
‚建议由湖北天堂水电股份有限公司依据公司相关管理规定，对其进行处理，并将处理结果书面报送县水利和湖泊局及县应急管理局备案。
5.吴某某，中共党员，天堂水电公司总经理，安全、技术负责人。履行主要负责人工作职责不到位，在督促检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患方面不到位，对该起事故负有主要领导责任。
建议由县纪委监委对其进行调查处理。
‚建议由县应急管理局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，对其给予行政处罚。
ƒ建议由县安委会办公室依据《黄冈市安全生产“一票否决”和重点管理实施办法》第九条第（一）项的规定，对其实行“一票否决”。
6.童某某，中共党员，董事长，天堂水电公司法定代表人。履行工作职责不到位，在督促检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患方面不到位，对该起事故负有重要领导责任。
建议由县纪委监委对其进行调查处理。
‚建议由县安委会办公室依据《黄冈市安全生产“一票否决”和重点管理实施办法》第九条第（一）项的规定，对其实行“一票否决”。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.建议由县水利和湖泊局对湖北天堂水电股份有限公司进行通报批评，并对其主要负责人和安全生产管理人员进行约谈，同时责成该公司停产停业整顿，全面排查各类安全隐患，认真总结事故教训，举一反三，完善各项安全生产管理制度，落实全员安全教育培训措施，切实履行企业主体责任。
2.建议由县应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的有关规定，对湖北天堂水电股份有限公司进行行政处罚。
3.建议由县安委会办公室依据《黄冈市安全生产“一票否决”和重点管理实施办法》第九条第（一）项的规定，对湖北天堂水电股份有限公司实行“一票否决”。
（三）对监管部门处理建议
建议由县安委会办公室对县水利和湖泊局进行约谈。
（四）对其他涉及单位处理建议
建议由湖北天堂湖国家湿地公园管理处责成天堂水库管理处迅速整改配电房内配电柜上刀闸、空气开关没有失压脱扣功能和电气联锁功能的安全隐患。
六、事故防范和整改措施
（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。
各乡镇、各部门、各企业要深刻汲取该起事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任。强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，杜绝“三违”行为，确保安全发展。
（二）切实增强安全生产意识，严格落实企业主体责任。
各生产经营单位要深刻反思事故教训，特别是涉电企业要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，自觉规范生产作业过程中行为。
（三）强化责任担当，切实落实部门监管责任。
按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求。各职能部门要时刻保持清醒头脑，牢牢把握监管责任的内涵和要求，强化责任担当，切实做到履职不缺位，尽职重实效。
（四）加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。
安全生产教育培训是实现安全生产的重要基础工作。企业要完善教育培训制度，通过对职工开展安全教育培训、定期培训等形式，提高从业人员的安全意识和作业水平。要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训，认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作，增强职工做好安全生产的自觉性、主动性，确保各项安全生产规章制度落到实处。
罗田县湖北天堂水电股份有限公司“11.9”一般触电事故调查组
2020年12月28日

[来源]：http://www.luotian.gov.cn/art/2021/1/19/art_17089_1370252.html
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