早读|一文掌握：急性心力衰竭的诊断和治疗!

丁哲兴

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“心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会”期间，来自宁夏医科大学总医院的薛莉传授解说关于《急性心力衰竭的诊断和治疗》的出色报告。

中国心力衰竭指南

一、急性心衰概述


➤ 急性心衰是指心衰症状和体征敏捷发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见


➤ 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能非常所致的心肌紧缩力显着低落、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力忽然升高、附近循环阻力增长，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴构造器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征


➤ 近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得如今各国指南中保举的治疗大多基于履历或专家意见，缺少充实证据支持


二、急性心衰流行病学观察


➤ 急性心衰已成为年岁>65岁患者住院的重要缘故起因，又称急性心衰综合征


➤ 约15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰


➤ 急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60 %


三、急性心衰的病因和诱因


1.急性心衰的常见病因：
(1)慢性心衰急性加重，有一个或多个诱因
(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI,重症心肌炎

(3)急性血液动力学停滞，如急性瓣膜关闭不全，高血压，心包填塞，室隔断穿孔等



2.急性心衰的诱发因素：
(1)大概导致心衰敏捷恶化的诱因：快速心律失常，或严峻心动过缓如各种范例的房室传导停滞；急性冠状动脉综合征及其机器并发症，如右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；自动脉夹层；手术的围术期；围产期心肌病。
(2)大概导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全(心肾综合症)；药物治疗和生存管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。


四、临床体现


➤ 急性心衰发作敏捷，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化
➤ 从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现


1.底子心血管疾病的病史和体现：
大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中重要病由于冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致


2.早期体现：
原来心功能正常的患者出现缘故起因不明的疲乏或运动耐力显着减低，以及心率增长15 -20次/min,大概是左心功能低落的最早期征兆。继承发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难


3.急性肺水肿：
起病急骤，病情可敏捷发展至危重状态。突发严峻呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惊感，呼吸频率快，频仍咳嗽并咯出大量粉赤色泡沫样血痰，听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音


4 心源性休克：
(1)连续性低血压，紧缩压降至90 mmHg以下
(2)血液动力学停滞：肺毛细血管楔压(PCWP) ≥18mmHg，心脏指数≤2. 2 L· min/m2
(3)构造低灌注状态


五、急性心衰的临床评估及监测


➤ 评估时应尽快明确：

• 容量状态
  
• 循环灌注是否不足
  
• 是否存在急性心衰的诱因和(或)归并症
  
• 尽快启动查体、查抄及血管扩张药及/或利尿剂等治疗（I, C）
  
• 尽快转运至迩来的大中型医院（I,  C）
  

（一）无创性监测(I类，B级)
每个患者均需应用床边监护仪，连续丈量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等


（二）血液动力学监测(IIa类，B级)
- 适应证：实用于血液动力学状态不稳固，病情严峻且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者
- 重要方法：

• 右心导管(I类，C级)
  
• 外周动脉插管(IIa类，B级)
  
  
• 肺动脉插管(IIa类，B级)
  

（三）生物学标志物检测
(1)利钠肽（BNP）有助于急性心衰诊断和辨别诊断(I类，A级)：
- 清除急性心衰的切点：BNP450 ng/L
50岁以上血浆NT-proBNP>900 ng/L
75岁以上血浆NT-proBNP>1800 ng/L
肾功能不全(肾小球滤过率1200ng/L
</ul>(2)有助于评估严峻水平和预后(I类，A级)：NT-proBNP> 5000 ng/L提示心衰患者短期殒命风险较高；> 1000ng/L提示恒久殒命风险较高


六、急性左心衰竭严峻水中分级


➤ Killip法：重要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级

➤ Forrester法：实用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室

➤ 临床水平床边分级：根据Forrester法修改而来，重要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，实用于一样平常的门诊和住院患者

七、急性心衰的治疗


➤ 治疗目的：

• 改善急性心衰症状
  
• 稳固血液动力学状态，维护紧张脏器功能
  
• 克制急性心衰复发，改善远期预后。
  

（一）一样平常处置惩罚



1.体位：静息时显着呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以镌汰转意血量，低落心脏前负荷。



2.吸氧<span style="font-size: 15px;letter-spacing: 0.5px;">：实用于低氧血症和呼吸困难显着，尤其指端血氧饱和度