早读|冠脉造影术的临床应用和并发症的处理

曾磊

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目前诊断冠心病血管形态结构改变的介入方法主要有选择性冠脉造影术、冠状动脉血管检测和冠脉内超声检测术三种方法。其中冠状动脉造影术（简称冠脉造影术）是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术，在临床上应用较为广泛。为了让更多临床医生了解冠脉造影技术，小编汇总了冠脉造影术的相关内容，供大家参考，如有疏漏，欢迎大家补充指正。

1冠脉造影术在诊断冠心病方面的临床价值冠状动脉造影技术（冠脉造影术）能够清晰的检查冠状动脉血管的大小分支，了解其解剖的详细情况，不仅能够为明确诊断冠心病提供可信的解剖和功能信息，还能为患者的介入治疗或冠状动脉搭桥术的实施提供医学依据。因此，在目前临床上诊断冠心病的介入方法中，冠脉造影术是最可靠的方法和最主要的手段。


介入医生能够通过冠脉造影术直观地了解患者的冠状动脉的直径大小、走行情况、分布状态及形态变化，了解病变冠脉血管壁的弹性、管壁是否光滑、是否存在狭窄性病变及病变的程度、部位及特征，例如，病变的冠脉血管是否有血栓、溃疡、钙化、动脉瘤、病变是否位于分叉病变处及是否成角等。


通过对病变冠脉血管特征的了解，介入医生就能够结合患者的病情、选择合适的介入治疗方案，选择恰当的器械和方法及有效评估介入治疗的成功率等。


由于患者在接受介入治疗的过程中，介入医生是在患者体内用手操作心导管，通过血管腔内治疗冠脉病变，冠脉造影术是一种间接接触冠状动脉的技术，因此，在冠状动脉造影术的辅助下，患者所有的冠状动脉病变特征充分得以显示，才能促使冠心病介入治疗的顺利开展和成功完成。


2冠脉造影的适应症和禁忌症

随着医学技术的不断发展，冠脉造影技术的应用更加广泛，堪称冠状动脉相关疾病的诊断的金标准，但是由于患者存在个体差异，该技术也相应存在严格的适应症和禁忌症。
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冠脉造影的适应症

• 有胸痛病史，但是患者的胸痛症状不典型，临床上疑似冠心病但不能确诊；
  
• 已经明确诊断为冠心病，但是内科药物治疗效果不显著，计划实施冠脉搭桥或PTCA术者；
  
• 没有心绞痛或心肌梗死的发作病史，但是其心电图有缺血性ST-T改变或病理性Q波出现，且该现象不能用其他原因解释者；
  
• 心肌梗死后再次发作心绞痛或运动试验阳性者；
  
• 心脏瓣膜病患者，如果出现动态ST-T改变，可能合并了冠心病，应该进行冠脉造影；
  
• 已确诊断冠心病的患者的随访中，在第一次接受第一次冠脉造影之后，如果患者的病情没有缓解，反而出现加重的趋势，应该再次实施冠脉造影，以了解患者的病情进展情况；
  
• 冠脉搭桥术后患者再发心绞痛，为了了解桥血管是否出现新的病变或是否通畅，此类患者需做冠脉造影；
  
• 先天性心脏病患者易合并先天性冠状动脉畸形，为了在手术中避免损伤冠状动脉且纠正大的冠脉畸形，此类患者术前需进行冠脉造影。
  
• 原因不明的心功能不全、心脏扩大、心律不齐的患者，在其临床表现难以确诊的情况下，需实施冠脉造影以明确病因；
  
• 在急性心肌梗死发病的6小时之内，为了挽救濒死心肌，可及时有效开展冠状动脉溶栓或急诊PTCA，当患者合并有难治性休克或室间隔穿孔需实施紧急心脏手术时，这类患者均需进行冠脉造影。
  
  
  

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冠状动脉造影的禁忌症

• 碘脱敏或造影剂过敏；
  
• 尚未控制的严重心律失常，例如，快速性心房颤动、室上性心动过速及其他室性心律失常等；
  
• 有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；
  
• 出血性疾病，例如，出血和凝血功能障碍者；
  
• 未纠正的洋地黄中毒、电解质紊乱及酸碱平衡失调等；
  
• 其他原因不适合进行冠脉造影检查。
  
  
  

3冠脉造影术的主要并发症及预防方法虽然冠脉造影检查在临床上应用广泛，但是由于其“有创”的性质，不可避免会产生一些并发症，这些并发症发生率较低，患者出现的临床表现也相应较轻，其主要的并发症包括心肌梗死、心律失常、脑血管意外事件、死亡、穿刺血管部位并发症及肾功能损害等。
1
心肌梗死
临床实践发现，心肌梗死属于冠脉造影术中较为严重的并发症之一，该并发症的发生的主要原因是操作技术不当，可能是介入医师的经验不足，或术前准备工作不充足的因素所导致。介入医生熟练掌握冠脉造影技术，在冠脉造影前做好相关的手术准备工作；操作细致，避免损伤左主干、前降支等血管，避免多度刺激血管，以及血栓脱落等情况；必要时术中使用肝素、硝酸酯、CCB等药物，有效避免出现此类并发症。


2
心律失常
心律失常是冠脉造影术中较为常见的并发症，通常情况下，此类并发症即使出现，多数属于一过性，不产生临床后果。

• 如果患者在术前存在严重窦缓、窦停、三度房室传导阻滞等，建议术前安装临时起搏器预防并发症的发生；
  
• 术前存在电解质紊乱者，及时纠正；
  
• 在冠脉造影过程中应注意患者血压，预防灌注不足导致心律失常的发生；
  
• 出现了心律失常（房颤或房扑），并且其血流动力学也快速出现了异常，介入医生要重视此类现象，及时采取有效的应对方法，一旦出现恶性室性心律失常（室颤），除颤仪除颤；
  

总之应以预防为主，术前完善准备工作，避免严重威胁生命的恶性心律失常症状发生。


3
脑血管意外事件
脑血管栓塞脑血管栓塞是冠脉造影术导致的多种脑血管意外事件之一，诱发脑血管栓塞的诱因在于升主动脉根部粥样斑块出现了脱落，破裂及夹层等现象，血栓游走至脑血管，导致脑血管栓塞症出现。所以操作时应充分肝素化，动作轻柔，一旦发生脑栓塞，可以使用扩血管或溶栓药物。


4
穿刺部位出现并发症
冠脉造影术是一项“有创”性手术，在进行冠脉造影术的过程中，介入医生要使用特定的心导管穿刺患者的周围血管，如果介入医生操作不当容易诱发穿刺部位相关并发症的出现，可能会诱发出血、血肿、夹层、动脉瘤及血管迷走神经反射等。
其中假性动脉瘤的产生与血管损伤后压迫止血不当或不完全，患肢过早活动有关。较小的假性动脉瘤可能自然愈合，但由于血管压力差的存在，假性动脉瘤有进一步扩大的危险，超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗动脉假性动脉瘤是目前治疗此病的最佳方法之一。


5
肾功能不全
造影剂经肾脏代谢，对于肾功能不全、糖尿病、老年人等容易加重肾脏负担，更易出现造影剂肾病。对于本身肾功能不全疾病基础的患者而言，造影时尽量减少显影剂用量，尽量采用非离子对比剂，在介入治疗前后12小时应用0.45%的氯化钠注射液水化治疗（1ml/（kg.h））。


6
死亡
死亡为冠脉造影术最严重的并发症。调查数据发现，心力衰竭患者冠脉造影时死亡危险增加数倍。因此，冠脉造影术应该在患者血流动力学完全稳定的情况下才能进行。做好相应术前准备，造影过程动作轻柔，避免粗暴；对高危患者准备IABP和临时起搏器等；必要时，在实施手术的前或后静脉给予利尿剂，在冠脉造影过程中要严格控制造影剂使用量，并尽可能使用等渗性造影剂。
综上所述，为了及时有效避免相关并发症。介入医生要熟练掌握冠脉造影相关技术，不断累积相关经验，在实施冠脉造影检查的过程中，动作要轻柔，每一步骤都要谨慎小心，导管进入冠脉要小心，防止导管进入过深造成压力嵌顿、冠脉损伤及造影剂注入过多造成心肌病变等，冠脉造影术后拔出动脉鞘管时，压迫部位要准确，力度和时间要足够，压迫结束后要用听诊器听诊局部有无血管杂音，听诊结果显示没有杂音才能为患者加压包扎创口。只有规范操作，才能保证冠脉造影的成功完成，进而明确患者病情诊断，提高患者的临床获益。


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